Заявление ЕДВ

Начальнику территориального отделения

Краевого государственного казенного учреждения «Управление социальной защиты населения» по

Советскому району в г. Красноярске Красноярского края

(наименование ТО КГКУ УСЗН)

Кирсанову Д. И.

(Ф.И.О. начальника)

Заявление

о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) участников специальной военной операции в возрасте от 1,5 до 7 лет в случае непредоставления
во внеочередном порядке места в муниципальной образовательной организации, реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного образования
на территории Красноярского края

(далее – ЕДВ на ребенка от 1,5 до 7 лет)

1.ИВАНОВА КСЕНИЯ ИВАНОВНА, 10.01.1983 Г.Р., СНИЛС 000-000-000 00, ТЕЛ. 8-900-000-00-00

     (фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии), контактный телефон)

2. Сведения о ребенке (детях), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на ЕДВ от 1,5 до 7 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

ИВАНОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА, 01.01.2017 Г.Р., СНИЛС 000-000-000 00

ИВАНОВ МАКСИМ ВИКТОРОВИЧ, 15.10.2016 Г.Р., СНИЛС 000-000-000 00

3.  Сведения о месте жительства или фактического проживания заявителя (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

660132, Красноярский край, г. Красноярск, пр-кт 60 лет Образования СССР, д. 00, кв. 00

4.  Сведения о месте жительства ребенка (детей) (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

660132, Красноярский край, г. Красноярск, пр-кт 60 лет Образования СССР, д. 00, кв. 00

5.   Сведения о представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

_____________________________________________________________________________

6.  Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________________

7.  Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________

8. Реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации:

     ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐

   № │0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0││0│-│ ││ │,

     └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘

_КРАСНОЯРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ N 8646 ПАО СБЕРБАНК

 (сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение ЕДВ
от 1,5 до 7 лет, или номер отделения почтовой связи)

9.  Способ направления уведомления о принятом решении о предоставлении (об отказе в предоставлении) ЕДВ на ребенка от 1,5 до 7 лет (лично, путем почтового отправления, направления по электронной почте)

_IVANOVA@MAIL.RU

10. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя, открытого Пенсионным фондом Российской Федерации индивидуального лицевого счета

___________________________________________________________________________

11. Перечень прилагаемых документов:

12.  Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством сумма ежемесячной денежной выплаты, излишне выплаченная получателю вследствие представления им документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты или на исчисление
ее размера, возмещается получателем, а в случае спора – взыскивается в судебном порядке.

13. Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии
с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

ИВАНОВА КСЕНИЯ ИВАНОВНА          ПОДПИСЬ

     Ф.И.О. заявителя                 подпись                   дата

Принял документы

                                                               ПОДПИСЬ / ФАМИЛИЯ ИО специалиста

Дата                                                    Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                      Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а)

ДОЛЖНОСТЬ                                   ПОДПИСЬ                                          ФАМИЛИЯ И.О.

_______________________________________________________________________________________

      (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)