Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного учреждения
«Управление социальной защиты населения»
по по Советскому району в г. Красноярске Красноярского края
(наименование органа, предоставляющего услугу)
Кирсанову Д. И
(Ф.И.О.)
от Ивановой Инны Ивановны
(Ф.И.О. без сокращений)
адрес места жительства (пребывания):
_660132, Красноярский край, г. Красноярск,
пр-кт 60 лет Образования СССР, д. 00, кв. 00.
контактный телефон 89130325570
e-mail IVANOVA@MAIL.RU
Заявление
В связи с участием в специальной военной операции
Иванова Ивана Ивановича 17.05.1989, 060-554-27-23
(ФИО участника СВО, дата рождения, СНИЛС)
прошу Вас предоставить мне единовременную материальную помощь членам семей участников специальной военной операции в отношении
|
Фамилия, имя, отчество |
Число, месяц, год рождения |
Степень родства |
СНИЛС (при наличии) |
|
Иванова Инна Ивановна |
02.03.1995 |
жена |
000-000-00-00 |
|
Иванова Ксения Ивановна |
15.01.2022 |
дочь |
000-000-00-00 |
|
Иванов Данил Иванович |
15.08.2005 |
сын |
000-000-00-00 |
2. Единовременную материальную помощь членам семей участников специальной военной операции прошу:
1. перечислить на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):
№
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
открытый в КРАСНОЯРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ N 8646 ПАО СБЕРБАНК
(наименование кредитной организации)
2. выплатить через отделение почтовой связи IVANOVA@MAIL.RU.
(номер отделения почтовой связи)
3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
|
X |
по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме;
путем почтового отправления;
в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме.
4. К заявлению прилагаются следующие документы:
|
№ |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
|
1 |
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ |
1 |
|
2 |
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ |
2 |
|
3 |
СПРАВКА ИЗ УПРАВЛЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ |
1 |
|
4 |
СПРАВКА ИЗ ВОЕНКОМАТА |
1 |
|
5 |
СНИЛС |
3 |
Итого: приложения на 8 листах.
5. Согласие на обработку персональных данных заявителя (его представителя), членов семьи заявителя
|
Фамилия, имя, отчество |
Дата |
Подпись |
|
Ивановой Инны Ивановны |
00.00.0000 |
Иванова |
|
Иванов Ксения Ивановна |
00.00.0000 |
Иванова |
|
Иванов Данил Иванович |
00.00.0000 |
Иванова |
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в уполномоченное учреждение, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.
С проверкой уполномоченным учреждением подлинности представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений согласен (на).
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных», выражаю свое согласие на обработку следующих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к нему: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты, о номере телефона, то есть на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств
с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления до дня, следующего за днем получения оператором заявления
в письменной форме об отзыве настоящего согласия.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано
на основании личного письменного заявления в произвольной форме.
Выражаю согласие на направление мне в электронной форме информации по вопросам рассмотрения настоящего заявления.
«00» ноября 2022 г. Иванова
(дата) (подпись заявителя)
№________________________
рег. номер заявления
|
Принял документы |
||
|
Дата |
Подпись специалиста |
|
